Spezial­situationen

Schwangerschaft und Kinderwunsch

Glatirameracetat

Fachinformation:

Schwangerschaft

Tierexperimentelle Studien haben keine Reproduktionstoxizität gezeigt. Bisherige Erfahrungen an schwangeren Frauen deuten nicht auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fetale/neonatale Toxizität von von Glatirameracetat (Copaxone®) hin. Bislang liegen keine relevanten epidemiologischen Daten vor. Aus Vorsichtsgründen soll eine Anwendung von Glatirameracetat (Copaxone®) während der Schwangerschaft vermieden werden, es sei denn, dass der Nutzen für die Mutter das Risiko für den Fetus überwiegt.

Stillzeit

Die physikalisch-chemischen Eigenschaften und die geringe orale Resorption legen nahe, dass die Exposition von Neugeborenen/Kindern gegenüber Glatirameracetat über die Muttermilch vernachlässigbar ist. Eine nicht-interventionelle retrospektive Studie, bei der 60 gestillte Kinder, deren Mütter Glatirameracetat erhalten hatten, mit 60 gestillten Kindern, deren Mütter keine krankheitsmodifizierende Therapie erhalten hatten, verglichen wurden, und begrenzte Erfahrungen am Menschen nach Markteinführung zeigten keine negativen Effekte von Glatirameracetat. Glatirameracetat (Copaxone®) kann während der Stillzeit angewendet werden.

Interferone

Fachinformation:

Schwangerschaft

Weitreichende Erfahrungen (mehr als 1.000 Schwangerschaftsausgänge) aus Registern und nach Markteinführung deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen nach Exposition mit Interferon beta vor der Empfängnis oder während des ersten Schwangerschaftstrimenons hin. Die Dauer der Exposition während des ersten Trimenons ist jedoch nicht genau bekannt, da die Daten zu einem Zeitpunkt erhoben wurden, als die Anwendung von Interferon beta während der Schwangerschaft kontraindiziert war und die Behandlung wahrscheinlich unterbrochen wurde, als eine Schwangerschaft festgestellt und / oder bestätigt wurde. Die Erfahrungen mit einer Exposition während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimenons sind sehr begrenzt. Basierend auf Daten aus Tierstudien besteht ein potenziell erhöhtes Risiko für Spontanaborte. Das Risiko von Spontanaborten bei mit Interferon beta exponierten schwangeren Frauen kann anhand der derzeit vorliegenden Daten nicht ausreichend bewertet werden, aber die Daten weisen bisher nicht auf ein erhöhtes Risiko hin. Falls klinisch erforderlich, kann die Anwendung von Betainterferonen während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.

Stillzeit

Begrenzte Informationen zum Übergang von Betainterferonen in die Muttermilch, zusammen mit den chemisch / physiologischen Eigenschaften von Interferon beta, lassen vermuten, dass die in die Muttermilch ausgeschiedenen Mengen an Interferon beta-1a vernachlässigbar sind. Es werden keine schädlichen Auswirkungen auf das gestillte Neugeborene / Kind erwartet. Rebif® kann während der Stillzeit angewendet werden.

Dimethylfumarat

Fachinformation:

Bisher liegen keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Dimethylfumarat bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt. Die Anwendung von Tecfidera® während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht zuverlässig verhüten, wird nicht empfohlen. Tecfidera® sollte in der Schwangerschaft nur bei eindeutigem Bedarf angewandt werden, wenn der mögliche Nutzen das potentielle Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Teriflunomid

Fachinformation:

Bisher liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Teriflunomid bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt. Teriflunomid kann schwerwiegende Schädigungen des Ungeborenen verursachen, wenn es während der Schwangerschaft angewendet wird. Teriflunomid ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung mit Teriflunomid und danach, so lange der Plasmaspiegel von Teriflunomid über 0,02 mg/l liegt, eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Während dieses Zeitraums sollten Frauen ihren behandelnden Arzt konsultieren, wenn sie planen, die Verhütungsmethode abzusetzen oder zu wechseln.

Die Patientinnen müssen angewiesen werden, dass sie im Falle eines Ausbleibens der Menstruation oder jeglicher anderer Gründe für den Verdacht auf das Bestehen einer Schwangerschaft unverzüglich ihren Arzt benachrichtigen, um einen Schwangerschaftstest durchzuführen. Sollte dieser positiv sein, müssen der Arzt und die Patientin das Risiko für die Schwangerschaft besprechen. Es ist möglich, dass ein rasches Senken der Konzentration von Teriflunomid im Blutspiegel durch das Einleiten eines Verfahrens zur beschleunigten Elimination beim ersten Ausbleiben der Menstruation das Risiko für den Fötus senkt.

Bei Frauen, die eine Teriflunomid-Behandlung erhalten und schwanger werden möchten, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden, und es ist zu empfehlen, ein Verfahren zur beschleunigten Elimination durchzuführen, um schneller einen Plasmaspiegel unter 0,02 mg/l zu erreichen: Wenn kein Verfahren zur beschleunigten Elimination angewendet wird, ist zu erwarten, dass es durchschnittlich acht Monate dauert, bis ein Plasmaspiegel von unter 0,02 mg/l erreicht wird. Allerdings kann es bei einigen Patienten bis zu zwei Jahre dauern, bis Plasmakonzentrationen unter 0,02 mg/l erreicht werden. Daher sollte der Plasmaspiegel von Teriflunomid gemessen werden, bevor eine Frau versucht, schwanger zu werden. Wenn festgestellt wird, dass eine Plasmakonzentration von unter 0,02 mg/l erreicht wurde, muss die Plasmakonzentration nach einem Zeitraum von mindestens 14 Tagen erneut gemessen werden. Wenn die Plasmakonzentration bei beiden Messungen unter 0,02 mg/l liegt, ist kein Risiko für den Fötus zu erwarten.

Alemtuzumab

Fachinformation:

Bisher liegen begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Lemtrada® bei Schwangeren vor. Lemtrada® sollte während der Schwangerschaft nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen die potentiellen Risiken für den Fötus überwiegt.

Menschliches IgG passiert bekanntermaßen die Plazentaschranke; Alemtuzumab kann ebenfalls die Plazentaschranke überwinden und dadurch ein potentielles Risiko für den Fötus darstellen. In Toxizitätsstudien an Tieren wurde Reproduktionstoxizität nachgewiesen. Es ist nicht bekannt, ob die Verabreichung von Alemtuzumab bei schwangeren Frauen zur Fruchtschädigung oder zur Einschränkung der Fruchtbarkeit führen kann. Eine Schilddrüsenerkrankung stellt ein spezielles Risiko für schwangere Frauen dar. Ohne eine Behandlung der Hypothyreose während der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko eines Spontanaborts und fötaler Auswirkungen, wie etwa geistige Retardierung und Zwergwuchs. Bei Müttern mit Basedow-Krankheit können mütterliche Thyreotropin-Rezeptor-Antikörper auf einen in der Entwicklung befindlichen Fötus übertragen werden und eine vorübergehende neonatale Basedow-Krankheit zu Folge haben.

Alemtuzumab wurde in der Milch und bei den Jungen säugender Mäuse nachgewiesen.

Es ist nicht bekannt, ob Alemtuzumab in die menschliche Milch übergeht. Ein Risiko für den gestillten Säugling kann nicht ausgeschlossen werden. Daher sollte das Stillen während einer Behandlungsphase von Lemtrada® und vier Monate lang nach der letzten Infusion einer jeden Behandlungsphase unterbrochen werden. Allerdings kann der Nutzen der durch die Muttermilch übertragenen Immunität die Risiken einer potentiellen Exposition gegenüber Alemtuzumab für den gestillten Säugling überwiegen.

Bisher liegen keine hinreichenden klinischen Sicherheitsdaten zu den Auswirkungen von Lemtrada® auf die Fertilität vor. Eine Teilstudie mit 13 männlichen Patienten, die mit Alemtuzumab (entweder 12 mg oder 24 mg) behandelt wurden, gab keine Hinweise auf Aspermie, Azoospermie, beständig niedrige Spermienzahlen, Motilitätsstörungen oder einen Anstieg morphologischer Anomalien bei den Spermien.

CD52 ist bekanntermaßen im Reproduktionsgewebe des Menschen und von Nagetieren vorhanden. Daten aus Tierstudien haben Wirkungen auf die Fertilität bei humanisierten Mäusen gezeigt; eine potentielle Wirkung auf die menschliche Fertilität während des Zeitraums der Exposition, basierend auf den verfügbaren Daten, ist jedoch nicht bekannt.

Cladribin

Fachinformation:

Bisher ist nicht bekannt, ob Mavenclad® möglicherweise die Wirksamkeit systemisch wirkender hormoneller Kontrazeptiva vermindert. Daher sollten Frauen, die systemisch wirkende hormonelle Kontrazeptiva anwenden, während der Behandlung mit Mavenclad® sowie für mindestens 4 Wochen nach der letzten Dosis eines jeden Behandlungsjahres zusätzlich eine Barrieremethode anwenden.

Vor Behandlungsbeginn sowohl in Jahr 1 als auch in Jahr 2 sollten Frauen im gebärfähigen Alter sowie Männer, die zeugungsfähig sind, über die Möglichkeit eines schwerwiegenden Risikos für den Fötus und die Notwendigkeit einer zuverlässigen Verhütungsmethode informiert werden.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss vor Behandlungsbeginn mit Mavenclad® in Jahr 1 und Jahr 2 eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Eine Schwangerschaft muss zudem während der Behandlung mit Mavenclad® und mindestens 6 Monate nach der letzten Dosis durch Anwendung einer zuverlässigen Verhütungsmethode verhindert werden. Frauen, die systemisch wirkende hormonelle Kontrazeptiva anwenden, sollten während der Behandlung mit Mavenclad® sowie für mindestens 4 Wochen nach der letzten Dosis eines jeden Behandlungsjahres zusätzlich eine Barrieremethode anwenden. Frauen, die während der Therapie mit Mavenclad® schwanger werden, sollten die Behandlung beenden.

Da Mavenclad® in die DNA-Synthese eingreift, sind unerwünschte Wirkungen auf die Gametogenese beim Menschen zu erwarten. Daher müssen männliche Patienten während der Behandlung mit Mavenclad® sowie für mindestens 6 Monate nach der letzten Dosis Vorkehrungen treffen, damit bei ihrer Partnerin keine Schwangerschaft eintritt.

Aufgrund von Erfahrungen am Menschen mit anderen die DNA-Synthese hemmenden Substanzen ist davon auszugehen, dass Mavenclad® angeborene Fehlbildungen verursachen kann, wenn es während der Schwangerschaft angewendet wird. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt.

Es ist nicht bekannt, ob Mavenclad® in die Muttermilch übergeht. Im Hinblick auf das Potenzial schwerwiegender unerwünschter Wirkungen bei gestillten Kindern ist während der Behandlung mit Mavenclad® und für 1 Woche nach der letzten Dosis das Stillen kontraindiziert.

Bei Mäusen zeigten sich keine Effekte auf die Fertilität oder Reproduktionsfunktion bei den Nachkommen. Allerdings wurden Effekte auf Testes von Mäusen und Affen beobachtet.

Fingolimod / Siponimod / Ozanimod / Ponesimod

Mittlerweile sind vier verschiedene S1P Modulatoren in der MS Behandlung zugelassen (Fingolimod / Siponimod / Ozanimod / Ponesimod). Für alle Präparate gilt, dass unter der Therapie effektiv verhütet werden muss und sie in der Schwangerschaft kontraindiziert ist. Der empfohlene Zeitpunkt des Absetzens ergibt sich aus den unterschiedlichen Halbwertszeiten des Wirkstoffs oder seiner Metaboliten. Für die Praxis ergeben sich im Prinzip keine Änderungen der Beratung, da ein Absetzen der Therapie auch zuvor empfohlen wurde und die Therapie mit Bekanntwerden der Schwangerschaft beendet wurde. Allerdings sollte die Aufklärung über eine effektive Verhütung dokumentiert werden. Aktuellen Daten zufolge ergibt sich mittlerweile ein Muster für Fingolimod exponierte Schwangerschaften mit einem erhöhten Risiko für kardiale Fehlbildungen und Fehlbildungen der ableitenden Harnwege. Weiterhin gilt, dass eine Schwangerschaft nicht zwingend abgebrochen werden muss, wenn sie unter S1P Modulatoren aufgetreten ist.

Exemplarisch wird hier nur der Originalfachinformationstext von Fingolimod aufgeführt und im Kommentar die entsprechenden Empfehlungen zu den einzelnen Wirkstoffen.

Fachinformation:

Bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden, ist Fingolimod kontraindiziert. Deshalb müssen Frauen im gebärfähigen Alter vor Therapiebeginn einen negativen Schwangerschaftstest vorweisen und über das schwerwiegende Risiko für das ungeborene Kind aufgeklärt werden. Frauen im gebärfähigen Alter müssen eine zuverlässige Verhütungsmethode während und für 2 Monate nach Absetzen der Behandlung mit Gilenya® anwenden, da Fingolimod etwa zwei Monate braucht, um nach Absetzen der Behandlung aus dem Körper eliminiert zu werden. Besondere Maßnahmen sind in der Ärzteinformation (RMP-Schulungsmaterial) zu finden. Diese Maßnahmen müssen vor der Verordnung von Fingolimod an weibliche Patienten und während der Behandlung durchgeführt werden. Wird die Fingolimod-Therapie zum Zweck der Schwangerschaftsplanung abgesetzt, sollte die mögliche Rückkehr von Krankheitsaktivität in Betracht gezogen werden.

Schwangerschaft

Erfahrungen an Patienten nach Markteinführung deuten darauf hin, dass die Anwendung von Fingolimod bei Verabreichung während der Schwangerschaft mit einem 2-fach erhöhten Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (2 – 3%; EUROCAT) assoziiert ist. Die folgenden schweren Fehlbildungen wurden am häufigsten berichtet: Angeborene Herzkrankheiten wie atriale und ventrikuläre Septumdefekte, Fallot-Tetralogie, Fehlbildungen der Nieren und Fehlbildungen des Muskel- Skelett-Systems. Zur Auswirkung von Fingolimod auf Wehentätigkeit und Geburtsvorgang liegen keine Daten vor. Tierexperimentelle Studien haben Reproduktionstoxizität gezeigt, darunter Fehlgeburten und Organdefekte, insbesondere persistierender Truncus arteriosus und ventrikulärer Septumdefekt. Darüber hinaus ist bekannt, dass der durch Fingolimod modulierte Rezeptor (Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor) während der Embryogenese an der Gefäßbildung beteiligt ist. Demzufolge ist Fingolimod während der Schwangerschaft kontraindiziert. Fingolimod sollte 2 Monate vor der Planung einer Schwangerschaft abgesetzt werden. Wenn eine Frau während der Behandlung schwanger wird, muss Fingolimod abgesetzt werden. Es sollte eine medizinische Beratung über das Risiko von schädlichen Auswirkungen auf den Fötus als Folge der Behandlung stattfinden und es sollten Ultraschalluntersuchungen durchgeführt werden.

Stillzeit

Fingolimod wird bei säugenden Muttertieren in die Muttermilch ausgeschieden. Aufgrund des potenziellen Risikos von schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Säuglingen durch Fingolimod sollten Frauen unter Behandlung mit Gilenya® nicht stillen. Fertilitätsdaten aus präklinischen Studien liefern keine Hinweise darauf, dass Fingolimod mit einem erhöhten Risiko einer reduzierten Fertilität verbunden sein könnte.

Natalizumab

Fachinformation

Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt. Daten aus klinischen Studien, ein prospektives Schwangerschaftsregister, Fälle aus der Anwendungspraxis und die vorhandene Literatur weisen nicht auf einen Effekt einer Tysabri®-Exposition auf den Ausgang einer Schwangerschaft hin. Das abgeschlossene prospektive Tysabri®-Schwangerschaftsregister umfasste 355 Schwangerschaften mit verwertbarem Ausgang. Es gab 316 Lebendgeburten, von denen bei 29 Geburtsfehler gemeldet wurden. 16 von diesen 29 wurden als schwere Fehlbildungen eingestuft. Die Fehlbildungsrate entspricht den Raten anderer Schwangerschaftsregister mit Beteiligung von MS-Patienten. Es gibt keine Anzeichen für ein spezifisches Muster von Geburtsfehlern unter Tysabri®.

Geburtsfehler unter Tysabri®

In der Literatur wird über Fälle von vorübergehender leichter bis mittelgradiger Thrombozytopenie und Anämie bei Säuglingen berichtet, deren Mütter im dritten Schwangerschaftstrimester Tysabri® ausgesetzt waren. Daher wird empfohlen, dass Neugeborene, deren Mütter während des dritten Schwangerschaftstrimesters dem Arzneimittel ausgesetzt waren, auf potentielle hämatologische Anomalien hin überwacht werden.

Wenn eine Frau unter der Anwendung von Tysabri® schwanger wird, sollte das Absetzen des Arzneimittels in Erwägung gezogen werden. Eine Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich der Anwendung von Tysabri® während der Schwangerschaft sollte den klinischen Zustand der Patientin und das mögliche Wiederkehren der Krankheitsaktivität nach Absetzen des Arzneimittels miteinbeziehen.

Stillzeit

Natalizumab wird in die Muttermilch ausgeschieden. Es ist nicht bekannt, ob Natalizumab Auswirkungen auf Neugeborene / Kinder hat. Das Stillen soll während der Behandlung mit Natalizumab unterbrochen werden.

Anti-CD20-Antikörper

Mittlerweile werden on- und off-label drei verschiedene Antikörper in der Behandlung der MS angewandt. Die Texte der Fachinformationen unterscheiden sich geringfügig. Während bei Ocrelizumab und Rituximab eine Schwangerschaft erst 12 Monate nach der letzten Infusion empfohlen wird, beträgt die Zeitangabe bei Ofatumumab 6 Monate. Auch die Stillempfehlungen unterscheiden sich (siehe unten).

Ocrelizumab

Fachinformation:

Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung mit Ocrevus® und für 12 Monate nach der letzten Infusion von Ocrevus® eine Empf.ngnisverhütung anwenden.

Schwangerschaft

Ocrevus® ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper der Immunglobulin-G1-Subklasse. Von Immunglobulinen ist bekannt, dass sie die Plazentaschranke passieren können. Es gibt eine begrenzte Menge an Daten zur Anwendung von Ocrevus® bei schwangeren Frauen. Bei Neugeborenen und Säuglingen, die im Mutterleib Ocrelizumab ausgesetzt waren, ist ein Aufschieben von Impfungen mit Lebendimpfstoffen oder attenuierten Lebendimpfstoffen in Erwägung zu ziehen. Zu Neugeborenen und Säuglingen, die Ocrelizumab ausgesetzt waren, liegen keine Daten zur B-Zell-Zahl vor und die eventuelle Dauer einer B-Zell- Depletion bei Neugeborenen und Säuglingen ist unbekannt.

Bei Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft anderen Anti-CD20-Antikörpern ausgesetzt waren, wurde über eine vorübergehende B-Zell-Depletion und Lymphozytopenie berichtet.

Tierexperimentelle Studien (embryo-fetale Toxizität) deuten auf keine teratogenen Effekte hin. Eine B-Zell-Depletion in utero wurde festgestellt. Eine Reproduktionstoxizität wurde in prä- und postnatalen Entwicklungsstudien beobachtet.

Ocrevus soll während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen für die Mutter überwiegt das potenzielle Risiko für den Fötus.

Es ist nicht bekannt, ob Ocrevus® oder dessen Metaboliten in die menschliche Muttermilch übergehen. Verfügbare pharmakodynamische und toxikologische Daten von Tieren haben ein Übergehen von Ocrevus® in die Muttermilch gezeigt. Ein Risiko für Neugeborene und Säuglinge kann nicht ausgeschlossen werden. Frauen sind darauf hinzuweisen, während der Therapie mit Ocrevus® nicht zu stillen.

Präklinische Daten basierend auf Studien zur männlichen und weiblichen Fertilität bei Cynomolgus-Affen lassen keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Ocrelizumab oder dessen Metaboliten in die menschliche Muttermilch übergehen. Verfügbare pharmako-dynamische und toxikologische Daten von Tieren haben ein Übergehen von Ocrelizumab in die Muttermilch gezeigt. Ein Risiko für Neugeborene und Säuglinge kann nicht ausgeschlossen werden. Frauen sind darauf hinzuweisen, während der Therapie mit Ocrevus® nicht zu stillen.

Ofatumumab

Fachinformation:

Frauen im gebärfähigen Alter sollten während und bis 6 Monate nach der letzten Gabe von Kesimpta® eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden (Methoden, bei denen die Schwangerschaftsrate bei unter 1% liegt).

Schwangerschaft

Bisher liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Ofatumumab bei Schwangeren vor. Ausgehend von Befunden aus tierexperimentellen Studien kann Ofatumumab die Plazentaschranke passieren und eine fetale B-Zell-Depletion verursachen. Nach intravenöser Gabe von Ofatumumab an trächtige Affen während der Organogenese wurde keine Teratogenität beobachtet.

Bei Säuglingen, deren Mütter während der Schwangerschaft gegenüber anderen Anti-CD20-Antikörpern exponiert waren, wurde eine vorübergehende periphere B-Zell-Depletion und Lymphozytopenie berichtet. Die mögliche Dauer der B-Zell-Depletion bei Säuglingen, die in utero Ofatumumab ausgesetzt waren, sowie die Auswirkungen der B-Zell-Depletion auf die Sicherheit und Wirksamkeit von Impfstoffen sind nicht bekannt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1).

Die Anwendung von Ofatumumab sollte während der Schwangerschaft vermieden werden, es sei denn, der potenzielle Nutzen für die Mutter überwiegt das potenzielle Risiko für den Fötus.

Stillzeit

Die Anwendung von Ofatumumab bei Frauen während der Stillzeit wurde nicht untersucht. Es ist nicht bekannt, ob Ofatumumab in die Muttermilch übergeht. Beim Menschen werden in den ersten Tagen nach der Geburt IgG-Antikörper in die Muttermilch ausgeschieden, deren Konzentration kurz darauf auf niedrige Werte abfällt. Folglich kann ein Risiko für das gestillte Kind in diesem kurzen Zeitraum nicht ausgeschlossen werden. Danach kann Ofatumumab während der Stillzeit angewendet werden, wenn dies aus klinischer Sicht notwendig ist. Wurde die Patientin jedoch bis zu den letzten Monaten der Schwangerschaft mit Ofatumumab behandelt, kann unmittelbar nach der Geburt gestillt werden.

Mitoxantron

Fachinformation:

Im Tierversuch zeigen sich keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial von Mitoxantron. Mitoxantron kann jedoch erbgutschädigend wirken und die Entwicklung eines Embryos beeinträchtigen. Vor jeder Gabe sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Mitoxantron sollte nicht während der Schwangerschaft angewendet werden. Bei vitaler Indikation zur Behandlung einer schwangeren Patientin sollte eine medizinische Beratung für das mit der Behandlung verbundene Risiko von schädigenden Wirkungen für das Kind erfolgen. Tritt während der Behandlung eine Schwangerschaft ein, so ist die Möglichkeit einer genetischen Beratung zu nutzen.

Impfungen

• Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass Impfungen im Kindes- und Jugendalter die Wahrscheinlichkeit, an einer MS zu erkranken, nicht erhöhen.
• Eine Assoziation von Impfungen zum Schutz vor Hepatitis B, Tetanus, Diphtherie, Influenza, Masern und Röteln besteht nicht. Dies konnte an großen Patientenkollektiven und Datenbankanalysen überzeugend gezeigt werden.
• Basierend auf diesen Daten gilt daher heute die Empfehlung, MS-Patienten entsprechend den Empfehlungen der STIKO ohne Ausnahmen zu impfen.
• Zusätzlich wird eine Impfung zum Schutz vor einer Influenza (jährliche Grippeschutzimpfung) bereits vor dem 60. Lebensjahr bei allen MS-Patienten empfohlen. Das Risiko einer Verschlechterung und Schubauslösung durch eine Influenza ist deutlich höher einzuschätzen als potenzielle Risiken der Impfung für die MS. Wie auch gesunde sollten Schwangere mit MS gegen Influenza geimpft werden. Auch wenn unter immundepletierenden Therapien ein niedrigerer Titer nach einer Grippeschutzimpfung zu erwarten ist, zeigen die meisten Patienten auch unter der Therapie eine Impfantwort, die das Infektionsrisiko reduziert.
• Allen MS Patienten wird zudem eine vollständige Immunisierung (3 Impfungen) gegen das neue Corona-Virus SARS CoV2 empfohlen. Die Auswertung von Registerstudien hat ergeben, dass die MS per se (mit oder ohne krankheitsmodifizierende Therapie) kein erhöhtes Risiko darstellt schwer an COVID19 zu erkranken. Für MS Patienten gelten aber die gleichen Risikofaktoren für einen schweren COVID19-Verlauf wie für die Allgemeinbevölkerung. Hier spielen v.a. höheres Lebensalter und Komorbiditäten des Herz-Kreislauf-Systems und des respiratorischen Systems eine wichtige Rolle. Von daher ist ein adäquater Impfschutz v.a. bei älteren MS Patienten mit höherem Behinderungsgrad von hoher Bedeutung. Es ist daher davon auszugehen, dass Risikopatienten – in Analogie zur Infuenza – eine regelmäßige Auffrischung ihres COVID19 Impfschutzes angeraten wird. Auf die Empfehlungen der STIKO sollte geachtet werden.
• Registerstudien haben bei Patienten, die Anti-CD20-Therapien oder eine hochdosierte Steroidtherapie erhalten haben, ein höheres Risiko für schwere COVID19 Verläufe identifizieren können. Daher sollte insbesondere vor Beginn einer Anti-CD20-Therapie eine vollständige Immunisierung gegen COVID19 vorliegen (3 Impfungen und/oder Infektion).
• Schwangere mit MS sollten wie Gesunde auch gegen Influenza und Keuchhusten geimpft werden. Da Schwangerschaften mit schwereren Covid-19 Verläufen assoziiert sein können, ist wie bei gesunden Frauen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eine Impfung in der Schwangerschaft gegen SARS CoV2 möglich. Auch in der Stillzeit können Frauen mit MS geimpft werden. Weitere Hinweise auch unter dem Projekt VAC-MAC (VACcinierung von MS/Arthritis/Colitis-Patient:innen).
• Zu Impfungen gegen Covid19 bei Patienten, die ein Immuntherapeutikum erhalten, liegen umfangreiche Daten vor. Hier konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit Anti-CD20-Antikörper und S1P-Modulatoren zu einer reduzierten Antikörperantwort führt. Für die Influenzaimpfung ist die Datenlage ebenfalls relativ umfangreich. Unter Interferon-Therapie, Fingolimod und Teriflunomid wurde bei Hersteller-gesponserten Studien das Erlangen eines ausreichenden Impfschutzes gezeigt. Eine rezente norwegische Studie zeigte bei Behandlung mit Glatirameracetat und Interferonen einen ähnlichen Impferfolg wie bei gesunden Kontrollen, bei Natalizumab und Fingolimod ergab sich ein geringerer Schutz, sodass hier ggf. eine weitere Impfdosis erforderlich wird. Für Ocrelizumab liegen die Daten der VELOCE-Studie vor, die – wie erwartet – im Vergleich zu Placebo eine geringere humorale Immunantwort auf die Vakzinierung zeigt. Die Impfantwort gegen die verschiedenen Influenza-Stämme rangierte zwischen 55 – 80%. Dementsprechend sollte der Impferfolg unter Zell-depletierenden Therapien durch die Bestimmung von Antikörpertitern überprüft werden. Die Erkenntnisse zur Covid19 und Influenzaimpfung sind wahrscheinlich auch auf die Gabe von anderen Totimpfstoffen (bei DMF Diphtherie, Tetanus, Pneumokokken und Meningokokken) übertragbar.
• Nach der Behandlung mit Zell-depletierenden Substanzen sollte eine Impfung möglichst erst vier bis sechs Monate nach der letzten Gabe durchgeführt werden, wenn sich das Immunsystem zumindest teilweise wieder rekonstituiert hat.
• Bei Lebendimpfstoffen (hierzu zählen z.B. Varizellen, Gelbfieber, BCG / Tuberkulose, Mumps / Masern / Röteln) wird eine verstärkte Impfreaktion befürchtet. Bei diesen sollte unter immunmodulatorischer Therapie die Indikation streng gestellt werden. Lebendimpfungen unter Alemtuzumab, Cladribin, Ocrelizumab, Ofatumumab, Mitoxantron, oder S1P-Modulatoren (Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod, Siponimod) sind kontraindiziert.
• Für die von der STIKO im Erwachsenenalter vorgeschlagenen Impfungen (Tetanus, Diphtherie, Influenza, Pneumokokken) gibt es bei Patienten mit einer Immuntherapie keine Bedenken.
• Bei den Impfstoffen gegen SARS CoV2 handelt es sich formal um „Totimpfstoffe“, die ebenfalls bedenkenlos während einer Immuntherapie eingesetzt werden können. Wenn möglich sollte allerdings auch diese Impfung 2 – 4 Wochen vor Beginn einer Immuntherapie abgeschlossen sein.
• Der VZV-Titerschutz ist vor einer Therapie mit Fingolimod, Alemtuzumab, Cladribin und Ocrelizumab zu prüfen und im Falle eines unzureichenden Schutzes bzw. vorheriger Nichtexposition ist eine Immunisierung durchzuführen. Die STIKO empfiehlt darüber hinaus die Impfung gegen Varizellen bei seronegativen Patienten vor jeglicher immunsuppressiver Therapie.
• Seit 2018 ist ein Totimpfstoff gegen VZV (Shingrix®) zur Verhinderung von Herpes-zoster-Infektionen bereits ab dem 18. Lebensjahr zugelassen. Die STIKO empfiehlt diese Impfung bei allen Personen > 60 Jahren. Bei Personen mit einer Grunderkrankung oder Immunschwäche (wie z.B. im Rahmen einer MS-Immuntherapie) empfiehlt die Kommission die Impfung bereits ab einem Alter von 50 Jahren (Indikationsimpfung). Da Zoster bei der Anwendung von Immuntherapien ein häufigeres Problem darstellen kann, kann individuell überlegt werden, den Impfstoff vor Anwendung einer Immuntherapie einzusetzen (off-label).
• Angesichts der Wichtigkeit eines ausreichenden Impfschutzes bei MSPatienten, vor allem auch im Hinblick auf möglicherweise notwendige Zell-depletierende Therapien, sollte vorzugsweise schon bei Diagnosestellung der Impfstatus komplett überprüft und aufgefrischt werden.

Reisen

• Für Patienten mit MS bestehen i .d.R. keine Einschränkungen für Reisen.
• In Ländern mit tropischem / subtropischem Klima sollte bedacht werden, dass Symptome sich aufgrund eines Uhthoff-Phänomens verschlechtern können.
• Für einige Immuntherapeutika sollte bedacht werden, dass eine Kühlung erforderlich ist. Entsprechend sollte auf Kühlmöglichkeiten am Reiseort geachtet werden. Folgende Lagerungen werden von den Herstellern derzeit empfohlen:
  

• Avonex®: Zimmertemperatur (bis 25 ° C).
• Betaferon® / Extavia®: Zimmertemperatur (bis 25 ° C), lichtgeschützt.
• Copaxone®: Kühlschrank (2 bis 8 ° C), lichtgeschützt. Fertigspritzen können einmalig bis zu einem Monat bei Zimmertemperatur (15 bis 25 ° C) aufbewahrt werden.
• Plegridy®: Pen im Kühlschrank lagern (2 bis 8 ° C). Plegridy kann bis zu 30 Tage bei Raumtemperatur (bis zu 25 ° C) außerhalb des Kühlschranks gelagert werden, muss aber vor Licht geschützt werden.
• Rebif®: Fertigspritze / Patrone im Rebismart® in Aufbewahrungspackung: Kühlschrank (2 bis 8 ° C), lichtgeschützt, einmalig bis zu 14 Tage bei bis zu 25 °C.
• Orale MS Medikamente (Aubagio®, Tecfidera®, S1P-Modulatoren) können bei Raumtemperatur (nicht > 25 bis 30 ° C) aufbewahrt werden.

• Bei bestehender Injektionstherapie sollte bei Flugreisen eine entsprechende Bescheinigung (möglichst in englischer Sprache) mitgeführt werden. Entsprechende Unterlagen werden über die meisten Hotlines der Herstellerfirmen bereitgestellt.
• Die symptomatische MS Therapie mit Nabiximols (Sativex®) zur Behandlung der MS-induzierten Spastik enthält Cannabinoide. Sativex ist ein Betäubungsmittel und sein rechtlicher Status ist von Land zu Land unterschiedlich. Vor Auslandsreisen unter Mitnahme von Sativex sollte überprüft werden, ob es legal ist, dieses Arzneimittel in ein Land mitzunehmen. Das Mitführen einer ärztlichen Bescheinigung ist in jedem Fall auf Reisen anzuraten.
• Sativex sollte bei 2 bis 8 ° C im Kühlschrank aufbewahrt werden. Wenn es nicht im Kühlschrank aufbewahrt wird, wird es wahrscheinlich instabil und verliert seine Wirksamkeit.

Narkose / OP

• Allgemein wird ein Zusammenhang zwischen Anästhesien (gleich welcher Art) und Schubauslösung oder Erkrankungsprogression als unwahrscheinlich erachtet. Am besten untersucht ist dies bei Periduralanästhesien bei schwangeren MS-Patientinnen.
• Ebenso wird operativen Eingriffen kein Einfluss auf die MS zugeordnet.
• Spezifische Empfehlungen zu Anästhesieverfahren bei MS bestehen nicht.
• Einflüsse von Immuntherapien auf die Anästhesie sind nicht beschrieben.
• Aufgrund der durch Steroide verursachten Wundheilungsstörung sollte bei elektiven Operationen ein Abstand zu Steroid-Therapien gehalten werden.

Epilepsie

• Epileptische Anfälle treten bei MS-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger auf, jedoch scheint die Prävalenz nach neueren Daten niedriger zu sein als bisher angenommen. In einer retrospektiven Analyse der Universität Münster betrug die Prävalenz von epileptischen Anfällen 1,5% (Normalbevölkerung 0,5 – 1%).
• Pathophysiologisch wird das vermehrte Auftreten von epileptischen Anfällen mit kortikalen, subkortikalen und hippocampalen Läsionen in Verbindung gebracht, d.h., es handelt sich um eine Form der sekundären Epilepsie / symptomatische Anfälle. Sicherlich gibt es aber auch eine Koinzidenz von primärer Epilepsie und MS. Anfälle können als Schubsymptomatik auftreten und ihr Auftreten ist in diesen Fällen möglicherweise zeitlich limitiert.
• Primär und sekundär generalisierte Anfälle treten ungefähr gleich häufig auf, während einfach-fokale Anfälle doppelt so oft auftreten wie komplex-fokale Anfälle.
• Ein epileptischer Anfall kann auch Erstmanifestation einer MS sein. Die Anfälle können bei allen Verlaufsformen auftreten. Untersuchungen zum Einfluss von epileptischen Anfällen auf den Verlauf der MS liegen nicht vor.
• Hinsichtlich der Prognose konnte die retrospektive Münsteraner Studie ebenfalls Anhaltspunkte geben. Das Wiederauftreten eines Anfalls nach einem ersten Anfall hing signifikant vom MS-Subtyp ab – Patienten mit PPMS hatten das höchste Risiko. Ebenfalls wurde das Wiederauftreten von Anfällen häufiger beobachtet, wenn der erste Anfall gleichzeitig mit einem MS-Schub auftrat.
• Kontrollierte Studien zur Therapie von epileptischen Anfällen spezifisch bei Patienten mit MS liegen nicht vor. Die meisten verfügbaren Antiepileptika wurden auch bei MS-Patienten eingesetzt. Daher gelten die gleichen Therapieempfehlungen wie bei Patienten ohne MS.
• Bei Anfällen im Rahmen von MS-Schüben kann sich auch eine Steroid- Therapie positiv auf das Sistieren der Anfälle auswirken.

• Der Einfluss von Immuntherapien auf epileptische Anfälle ist nicht untersucht. Allgemein wird davon ausgegangen, dass die verfügbaren Immuntherapien keinen Einfluss auf epileptische Anfälle haben.

• Epileptische Anfälle wurden als Nebenwirkungen von 4-Aminopyridin (Fampridin, Fampyra®) beschrieben. Die Häufigkeit ist jedoch nicht bekannt und kann aufgrund der vorhandenen Daten nicht abgeschätzt werden. Bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte und / oder die gegenwärtig an epileptischen Anfällen leiden, ist Fampridin daher kontraindiziert. Bei Patienten, die unter Fampridin einen Krampfanfall bekommen, muss das Medikament abgesetzt werden.
• Zum Auftreten von epileptischen Anfällen unter der Therapie mit Sativex® liegen keine verlässlichen Angaben vor. Solange keine weiteren Informationen verfügbar sind, sollte laut Fachinformation bei der Behandlung von Patienten mit Epilepsie in der Anamnese oder mit rezidivierenden Anfällen vorsichtig vorgegangen werden. Da aber CBD eine Zulassung für bestimmte seltene Epilepsiesyndrome (Lennox-Gastaut Syndrom, Dravet Syndrom) im Kindesalter besitzt, ist das Risiko wahrscheinlich vernachlässigbar.

Sport

• Bewegung und Sport gelten mittlerweile als Empfehlung für Patienten mit Multipler Sklerose.
• Frühere Beobachtungen einer Verschlechterung von Symptomen unter körperlicher Aktivität sind auf eine Erhöhung der Körpertemperatur und einen temperaturabhängigen Leitungsblock partiell denervierter Axone zurückzuführen (Uhthoff-Phänomen). Mit einer Symptomrückbildung kann meist nach 30 Minuten gerechnet werden.
• Auch intensive sportliche Aktivität wirkt sich nicht negativ auf den Krankheitsverlauf aus. Im Gegenteil existieren mittlerweile zu fast allen Kardinalsymptomen der MS (Spastik, kognitive Dysfunktion, Ataxie etc.) kontrollierte Studien, die eine positive symptomatische Wirkung von Sport und Bewegung zeigen konnten.
• Bei MS-Patienten liegt die körperliche Aktivität unterhalb der Normalbevölkerung. Auch wenn dies zum Teil am Schweregrad der Symptome liegt, so stellt der Bewegungsmangel ein Risiko für koronare Herzkrankheit, Adipositas, Diabetes mellitus oder Osteoporose dar.
• Mit Sport sollen nicht nur die Funktionen des Bewegungsapparats verbessert werden. Sport hat auch soziale Integrationsfunktionen und wirkt sich positiv auf Wohlbefinden, Lebensqualität und Fatigue aus.
• Die Ausübung von Sport hängt vom jeweiligen Behinderungsgrad ab. MS-Patienten ohne Funktionseinschränkung können jegliche Sportart betreiben, die ihnen Spaß macht. Bei vorhandenen Funktionseinschränkungen muss die Sportart individuell angepasst werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass die körperliche Anstrengung jederzeit unterbrochen werden kann. MS-Patienten sollten – wie auch gesunde Personen – vorwiegend in einem moderaten Bereich trainieren.
• Folgende Trainingsempfehlungen werden derzeit gegeben:

• Ausdauertraining: 10 bis 40 Minuten bei mäßiger Intensität; zwei bis drei Einheiten pro Woche
• Krafttraining: zwei bis drei Trainingseinheiten pro Woche; 8 bis 15 Wiederholungen pro Übung; ein bis drei Serien pro Übung mit zwei bis vier Minuten Serienpause; vier bis acht Übungen pro Trainingseinheit.
• Dehnen: 20 bis 60 Sekunden pro Übung, 10 bis 15 Minuten täglich.
• Gleichgewichtstraining: Verlagerung und Kontrolle des Körperschwerpunkts in Stand und Gang.

Ernährung

• Der Nachweis, dass Ernährungsgewohnheiten die Inzidenz oder den Verlauf der MS beeinflussen, ist bislang nicht schlüssig gelungen. Dies gilt auch für bestimmte Diäten wie z.B. nach Evers oder Fratzer.
• Eine spezielle Ernährung bei der MS wird nicht empfohlen.
• Eine ausgewogene Ernährung nach den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) ist demnach zu empfehlen.
• Es gibt Hinweise, dass sich eine zu hohe Salzaufnahme auf MS-Patienten ungünstig auswirken könnte.
• Juvenile Adipositas gilt als Risikofaktor für die Entstehung einer MS und ist auch aufgrund der damit assoziierten Komorbiditäten für MS-Patienten ungünstig. Dementsprechend sollte hier durch Bewegung und Ernährungskonzepte entgegengewirkt werden, Kalorienrestriktion (gleich ob Intervallfasten oder regelmäßige Restriktion) hat keine negativen Effekte auf die Erkrankung.
• Eine zusätzliche Vitaminsubstitution ist nur erforderlich bei nachgewiesenem Vitaminmangel.
• Für die B-Vitamine und Vitamin C gilt eine höher dosierte Vitaminzufuhr als unbedenklich. Ausnahme ist das Vitamin B6, welches bei Überdosierung neurotoxische Effekte hat und zu einer sensorischen Axonopathie mit sensibler Ataxie führen kann.
• Bei Vitamin A, E, K und D (fettlösliche Vitamine) muss vor einer zu hohen Aufnahme gewarnt werden, weil diese im Körper akkumulieren können und mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko behaftet sind.
• In mehreren Studien wurde ein Zusammenhang von Vitamin-D-Stoffwechsel und Multipler Sklerose bzw. Schubrate und MRT-Läsionen beschrieben. Inwiefern eine Vitamin-D-Substitution tatsächlich den Erkrankungsverlauf beeinflussen kann, ist bislang nicht belegt. Eine kontrollierte Studie zur add-on-Therapie von hochdosiertem Vitamin D zu einer Interferon-beta- Gabe hat den primären klinischen Endpunkt nicht erreicht. Eine rezente Auswertung der BENEFIT Studie in Bezug auf kognitive Performance hat allerdings gezeigt, dass Patienten mit höheren Vitamin-D-Spiegeln besser abgeschnitten haben. Daher kann trotz weiterhin fehlender Evidenz zum therapeutischen Einsatz dem Wunsch von Patienten im Hinblick auf eine Vitamin D Substituion auch (im Rahmen der DGE Empfehlungen) nachgekommen werden.

Ist eine Vitamin-D-Substitution gewünscht, so sollte diese pragmatisch mit 2.000 IE/Tag (von einigen Fachgesellschaften werden Dosierungen bis 4.000 IE/Tag als unbedenklich angegeben) oder 20.000 IE 1x Woche (Dekristol) durchgeführt werden.

Die DGE empfiehlt als tägliche Zufuhr 800 – 1.000 IE (20 –25 μg). Darunter erreichen > 90% eine Serumkonzentration von > 50 nmol/L.

In Nahrungsmitteln sind folgende Mengen Vitamin D enthalten:

• Eine Sonnenexposition von Gesicht und Händen für täglich zehn Minuten ist in der Regel für eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung genügend.
• Für Nahrungsergänzungsmittel wie z.B. mehrfach ungesättigte Fettsäuren, Selen oder Enzymzusätze gibt es keine validen wissenschaftlichen Daten, die einen Nutzen für den Krankheitsverlauf der MS belegen.
• Insbesondere bei immobilen MS-Patienten mit einem erhöhten Osteoporose- Risiko sollte auf eine ausreichende Kalziumzufuhr geachtet werden, hier ggf. großzügige Kalzium- und mäßige Vitamin-D-Substitution.
• Es gibt aktuell einige wissenschaftliche Evidenz, dass dem Mikrobiom (und seiner möglichen Beeinflussung durch dietätische Faktoren) eine wesentliche Bedeutung bei der Entstehung von Autoimmunerkrankungen zukommt. Trotz wesentlicher Erkenntnisse zur Rolle des Darms für die Autoimmunität bleibt jedoch die Frage nach einem konkreten Darmkeim, der für die MS mitverantwortlich sein könnte, offen – und es ist auch unsicher, ob diese Frage überhaupt beantwortet werden kann. Auffällig ist, dass alle bisherigen Studien unterschiedliche Veränderungen des Mikrobioms fanden und sich kein einheitliches Muster zwischen unterschiedlichen Kohorten nachweisen ließ. Die meisten Studien gehen zudem über einen rein deskriptiven Ansatz nicht hinaus. Dementsprechend ist es vor dem Hintergrund der Studienlage auch nicht anzuraten, Stuhltransplantationen zur Behandlung der MS anzubieten. Eine solche Maßnahme entbehrt zum jetzigen Zeitpunkt jeder rationalen Grundlage.
• Die Beeinflussung des Mikrobioms durch die diätetische Anwendung kurzkettiger Fettsäuren (z.B. Propionat) als Nahrungsergänzungsmittel hat in den letzten Jahren durch interessante grundlagenwissenschaftliche Arbeiten ein großes Interesse bei Patienten geweckt. Zu diesem Ansatz existieren noch keine kontrollierten Studien, die Anwendung ist aber als ungefährlich einzustufen.

Rauchen

• Mittlerweile ist anhand von Studien gut belegt, dass Rauchen in vielerlei Hinsicht einen negativen Einfluss auf die MS hat, so dass ein genereller Verzicht für MS-Patienten nachdrücklich zu empfehlen ist.
• Raucher haben ein zweifach erhöhtes Risiko der Konversion CIS zu CDMS gegenüber Nichtrauchern.
• In prospektiven Studien hatten Raucher ein höheres Risiko einer PPMS, schwerere Symptome bei Krankheitsbeginn, ein höheres Risiko der SPMS-Konversion, eine höhere kumulative Läsionslast und eine raschere Hirnatrophie.
• Die Effekte sind umso ausgeprägter, je früher mit dem Rauchen begonnen wurde.
• Beendigung des Nikotinkonsums führt zu einer langsameren Krankheitsprogression / Konversion zur SPMS.